BIURO WSPARCIA RODZIN

Zadania Biura

e-mail Biura: bwr@um.gorlice.pl

ŚWIADCZENIA RODZINNE,
FUNDUSZ ALIMENTACYJNY,
KARTA DUŻEJ RODZINY

Anna Stachnik - koordynator
pokój nr 5B
segment B (budynek byłej szkoły nr 2, wejście od dziedzińca Urzędu)
tel. 18 35 51 238

Sylwia Gizara 
pokój nr 4B
segment B (budynek byłej szkoły nr 2, wejście od dziedzińca Urzędu)
tel. 18 35 51 267

Marek Górski
Katarzyna Roman
pokój nr 3B
segment B (budynek byłej szkoły nr 2, wejście od dziedzińca Urzędu)
tel. 18 35 51 275

WNIOSEK O WYPŁATĘ BONU CIEPŁOWNICZEGO ZA OKRES OD 1 LIPCA 2025 R. DO 31 GRUDNIA 2025 R. 

Wniosek o wypłatę bonu ciepłowniczego za okres od 1 lipca 2025 r. do 31 grudnia 2025 r. (doc., 198 kb)

Zaświadczenie na potrzeby złożenia wniosku o wypłatę bonu ciepłowniczego (doc., 58 kb)

ŚWIADCZENIA RODZINNE

Informacje ogólne

Kryterium dochodowe

Wymagane dokumenty

Zasiłek rodzinny

Dodatki do zasiłku rodzinnego

Świadczenia opiekuńcze

Zasiłek pielęgnacyjny

Specjalny zasiłek opiekuńczy

Świadczenie pielęgnacyjne

Pozostałe świadczenia rodzinne

Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka tzw. "becikowe"

Świadczenie rodzicielskie

Zasiłek dla opiekuna

Zasiłek rodzinny

Formularze wniosków o zasiłek rodzinny

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.)

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym

Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania

Specialny zasiłek opiekuńczy

Formularze wniosków o specjalny zasiłek opiekuńczy

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.)

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym

Oświadczenie dla celów ustalenia prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

Oświadczenie dla celów ustalenia obowiązku opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz ubezpieczenie emerytalne i rentowe

Pozostałe świadczenia rodzinne

Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia dziecka (tzw. becikowe)

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.)

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

Zaświadczenie lekarskie potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka

Zasiłek pielęgnacyjny - formularz

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

Oświadczenie dla celów ustalenia uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego

"Stare" świadczenie pielęgnacyjne na zasadach obowiązujących do 31 grudnia 2023 r. – formularze

Wniosek u ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących do 31 grudnia 2023 r.

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym

Oświadczenie dla celów ustalenia prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Oświadczenie dla celów ustalenia obowiązku opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz ubezpieczenie emerytalne i rentowe

"Nowe" Świadczenie pielęgnacyjne na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 r. – formularze

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 r.

Załącznik  do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 r.

Świadczenie rodzicielskie - formularz

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego

FUNDUSZ ALIMENTACYJNY

Informacje ogólne

Kryterium dochodowe

Wymagane dokumenty

Formularze wniosków o fundusz alimentacyjny

Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. u. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.)

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy

Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów

Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny

Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów
 

Zaświadczenie naczelnika urzędu skarbowego

Zaświadczenie naczelnika urzędu skarbowego o wysokości przychodu oraz o wysokości i formie opłacanego podatku dochodowego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustalane jest odpowiednio prawo do świadczeń rodzinnych, świadczeń z funduszu alimentacyjnego lub świadczenia wychowawczego, dotyczące osoby rozliczającej się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne
 

Informacja dotycząca ochrony danych osobowych - RODO (należy dołączyć do składanych dokumentów)

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w sprawach dotyczących Świadczeń Rodzinnych

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w sprawach dotyczących świadczeń z Funduszu Alimentacyjnego

Oświadczenie dla strony (do wykorzystania przez interesantów)

Oświadczenie dla strony
 

Oświadczenie dotyczące formy wypłacania świadczeń

Oświadczenie dotyczące formy wypłacania świadczeń
 

Oświadczenie o wspólnym wychowywaniu

Oświadczenie o wspólnym wychowywaniu
 

WYPEŁNIONE WZORY WNIOSKÓW NA ŚWIADCZENIA

Poniżej znajdują się wypełnione wzory wniosków na świadczenia rodzinne, alimentacyjne, wychowawcze

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków SR-1

Oświadczenie o dochodach niepodlegających opodatkowaniu ZSR-05

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego SW-1

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego SR-3

Wniosek o ustalenie prawa do specialnego zasiłku opiekuńczego SR-4

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tyt. urodzenia sie dziecka SR-2

Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego FA-1

Oświadczenie o dochodach niepodlegających opodatkowaniu ZFA-03

Oświadczenie o osobach zobowiązanych do alimentacji, innych niż dłużnik
 

PROGRAM "CZYSTE POWIETRZE"

Żądanie wydania zaświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jednego członka gospodarstwa domowego

Klauzula informacyjna RODO – program Czyste Powietrze